قطع عضو از میان فوت :درمان پروتزی
مقدمه :
درمان موفقیت آمیز پروتزی قطع عضوهای بخشی از فوت مستلزم فهم عملکرد طبیعی فوت و توالی بیومکانیکی هر نوع قطع عضو می باشد . بسته به سطح میزان قطع عضو دامنه ی مشکلات بیومکانیکی از ضعیف تا شدید می باشد . دامنه ی راه حل های پروتزی موجود مثل زنجیره ای است از پر کننده های ساده انگشت تا طرح های خیلی پیچیده ای که مورد علاقه ی افراد با قطع عضو چوپارت است می باشد . باداشتن چنین دانشی ، ؟؟؟ می تواند تصمیم مناسبی بگیرد در مورد مواد و طرح های پروتزی که برای هر شخصی استفاده می شود .
بیومکانیک ها
عملکرد پای نرمال
پای نرمال یک ساختار بیش از حد پیچیده ای است ، عملکرد جزئی و ظریف آن هنوز تا حدی درک شده است . این بحث به توجه مختصری به ساختار تحمل وزن و عملکرد مفاصل پا طی راه رفتن طبیعی محدود می شود اطلاعات بیشتر را در مورد این ودیگر مکانیسم های ” پا – مچ ” را می توان با مراجعه به منابع مربوطه بدست آورید .
فوت راهی است که از طریق آن نیروهای عکس العمل زمین که طی فعالیت های فیزیکی ایجاد شده به ساختار بدن منتقل می شود طی راه رفتن طبیعی ، این نیروها به سمت پاشنه جهت دهی می شوند ( بافتهای چربی که به صورت ایده آلی برای جذب نیروهای با حد بالا که درتماس و طی لودگذاری اندام ایجاد می شود اختصاص یافته.) زمانی که پا صاف است و تا زمانی که پاشنه زمین را ترک می کند ، push- off شروع می شود ، نیروهای حمایت کننده بین پاشنه و ناحیه جلویی پا تقسیم می شوند و نمای خارجی قسمت میانی پا یک سهم کوچکی را دارد . این شیوه ی انتقال مواد معمولا به ساختار قوس پا نسبت داده می شود . اگر چه امروز به روشنی دریافته اند که کارآیی آن عملکرد یک تعدادی از مکانیسم های عصبی – عضلانی است . زمانی که پاشنه زمین را ترک می کند نیروی افزوده عکس العمل زمین (G.R.F) با Push – off ، از طریق نواحی سر متا تا تارسها و بندهای انگشتان منتقل میشود . هنگامی که وزن بدن به اندام سمت مقابل منتقل می شود این لودها کاهش می یابند و روی سطح پلانتار شست محدود می شوند.
عملکرد مفاصل فوت ، موضوع بررسی های بی شماری بوده است . توانایی فوت برای تغییر شکل ؟؟؟؟؟در انطباق ، با شیب سطح راه رفتن از اهمیت قابل توجهی برخوردار است . یک نقش خیلی ظریف اما با همان میزان اهمیت ، جذب چرخش طولی اندامهای تحتانی است که با هر گام اتفاق می افتد .
( شکل 1. چرخش طولی و حرکات مفاصل ساب تالار طی راه رفتن نرمال )
چرخش داخلی تی مار طی فاز نوسان شروع می شود و بعد از تماس پاشنه با زمین تا زمانی که پا روی زمین بصروت صاف است ادامه می یابد .طی این فاز ، فوت حول محور مفصل ساب تالار pronaton می رود هر حالی که پوزیشن toe- out نرمال پا را حفظ می کند بالا رفتن لبه ی خارجی پا که یک توالی pronation خلف پا است با supination قسمت جلوی پا مقابله میشود و از این طریق اطمینان می دهد که تماس زمین از طریق همه ی جلوی پا بدست می آید . بعد از اینکه فوت روی زمین صاف شد ، تی بیا سمت خارج می چرخد و پای جذی این حرکت ، فوت حول محور مفصل ساب تالار supination را انجام می دهد بنابراین از slippage که میان فوت و زمین اتفاق می افتد جلوگیری می کند بالا رفتن لبه داخلی فوت با pronation قسمت جلوی پا مقابله میشود . بعد از اینکه پاشنه زمین را ترک می کند فوت به pronation می رود در حالی که نواحی ساپورت را به سمت داخل روی سر اولین متاتارس و زمانی که فوت تماس خود را با زمین از دست می دهد به شست منتقل می کند .
طی فاز آغازین سود گذاری ، مفصل میر تارال in consert مفصل ساب تالار عمل می کند . و بعد از آن زمانی که مفصل ساب تالار به supination می رود مفصل میر تارسال قفل می شود و قوس طولی پا را سخت می کند برای آماده سازی آن جهت گشتاور افزوده ی Dorsiflex که بعد از اینکه فوت زمین را ترک کرد در معرض آن قرار می گیرد .
نقص عملکرد بعد از قطع عضو
هر چه سطح قطع عضوپروگزیمال باشد نقص عملکرد طبیعی پا بعد از قطع عضو نیز بطور پیشرونده ای شدید تر است . میزان نقص در ارتباط با سه جنبه ی اصلی عملکرد پا خلاصه می شود : ظرفیت تحمل لود ، ثبات و علمکرد داینامیک .
هر نوع قطع بخشی از فوت نواحی تحمل کننده ی سود قسمت جلویی پا را کاهش می دهد و هر قطع عضوی پروگزیمال به سر متاتارسها بطور کامل این بخش های تحمل کننده ی لود را حذف می کند .
(بطور کنایه آمیزی – امنیت نیروی عکس العمل زمین قسمت جلویی پا برای افزایش قطع بخشی از فوت نشان داده شده است بخاطر بازوی اهرمی کاهش یافته ی قسمت جلویی پا هنگامی که بیمار تلاش میکند که به شیوه ای طبیعی راه برود .) بطور مشابهی هر قطع عضوی پروگزیمال به سرمتاتارسهای سهمی که این ساختارها برای اثبات داخل ی- خارجی پا ایجاد می کنند را رفع می کند . شکل طبیعی قوس طولی پا باعث یک فوت باقی مانده supination آشکار قسمت جلویی پا می شود که اگر درمان نشود بطور اجتناب ناپذیری باعث pronation جبرانی قسمت خلف پا می شود .
هنگامی که سطح قطع عضو به پروگزیمال تر می رود ، خم شدن فعال اولین مفصل متاتارسوفالنژیال در انتهای push off حذف شده است ، به نقض توانایی عملکرد پا و هم مفصل ساب تالار حفظ می شود اگر چه عملکرد مفصل میرتارسال با قطع عضو تارسومتاتارسال و قطع از میان استخوانهای تارس از بین می رود .
طراحی و ارزیابی پروتزی
وسیله هایی که در درمان قطع عضوهای بخشی از فوت استفاده می شوند را هم ارتز وهم پروتز می نامند. بیشتر اوقات واژه ی پروتز بکار میرود. بیشتر این طرح ها اصولی که در ارتزهای فوت یا ارتزهای (fo) مچ پا – فوت ( AFO) استفاده می شود مثل آنچه در پروتزهای اندام تحتانی استفاده می شود رادر بر می گیرند.
اصلاحات کفش جهت افزایش عملکرد برای این سطوح از دست رفته انجام می شود . و دانشی درارتباط با اصول pedorthic مهم است .
در همه ی سطوح قطع عضوها ارزیابی تعدادی از فاکتورها باید برتجویز اولویت داده شود . کنترل آمپوته از مفاصل باقی مانده پا و مچ باید ارزیابی شود . وجود عدم تعادل عضلانی و بی ثباتی مفصل یا دخورمیتی ، ثابت یا قابل اصلاح باید مورد توجه قرارگیرد. و فوت برای وجود کالوسیستی تا سایر آسیب های فوت باید بررسی شود . امید ؟؟؟ آمپوته با توجه به سطح فعالیت و زیبایی ظاهری پروتز از اهمیت زیادی برخوردار است و به تاثیر پروسه ی تجویز کمک خواهد کرد چون سطح بالاتر عملکرد با کاهش زیبایی ظاهری بدست می آید .
روش های جبران برای یک از هر سطوح خیلی معمول قطع عضو درتفضیل بیان می شود اما یک مسئله بیومکانیکی باید اینجا ذکر شود . هنگامی که جراحی محدود به انگشتان است ، لود گذاری قسمت جلویی پا که بعد از heed – off خیلی قابل توجه است به راحتی مستقیما سرمتاتارسها و هر یک از انگشتان باقی مانده منتقل می شود . هنگامی که جراحی مستلزم برداشتن سر متاتارسها است این نیروها با بافت پلانتار باقی مانده متعادل می شود این عمل یک گشتاور خارجی ایجاد می کند که اگر مقاومت نشود باعث می شود که پروتز نسبت به اندام باقی مانده درجهت D.flexion بچرخد ( شکل 2 .آمپوتاسیون انگشتان :A : نیروی عکس العمل زمین مستقیما روی سرمتاتارسها منتقل می شود . B: قطع عضو پروگزیمال به سر متاتارسها : نیروی عکس العمل زمین باعث گستامد D.flexion می شود ) درمان این نیاز خاص یکی از مهم ترین موضوعات است که باید در انتخاب ، ساخت وضعیت پروتزها برای این سطوح خیلی پروگزیمال قطع عضو مورد توجه قرار گیرد.
قطع عضو انگشتان
نقص عملکردی در ارتباط با قطع یک یا بیش از یک انگشت عمدتا کاهش در نواحی تحمل کننده ی لود در قسمت جلویی پا می باشد که باعث فشار بیشتر روی سرمتارتارسها می شود و با برداشتن انگشتان خیلی آشکار می شود . این نشانه ها اگر شست بردشاته شود بیشتر آشکار می شود هنگامی که عملکرد پا با نبود خم شدن ؟؟؟ اولین مفصل متاروسوفانژیال بخطر می افتد که بطور طبیعی در انتهای Push – off اتفاق می افتد .
برای راه رفتن نرمال نبود انگشتان بزرگی ایجاد نمی کند اما نبود انگشت بزرگ دویدن و شرکت درمسابقات ورزشی را بخاطر از دست دادن push – off فعال خیلی مشکل می کند .
مسئله ی زیبایی نیاز دارد که مورد توجه قرار گیرد. اغلب پروتزها برای قطع عضوهای انگشتان شامل یک پراکنده انگشت برای حفظ شکل نرمال فوت و جلوگیری از تغییر شکل کفش که می تواند باعث عدم راحتی شود می باشد .
بصورت متناوب پروتز شامل یک کفی داخلی ( inlay) می باشد با یک بخش قوسی اضافه شده که جایگزینی برای انگشتان حذف شده می باشد . ( شکل 3 کفی داخل اصلاح شده ، با پر کننده برای قطع عضو انگشتان )
اگرلازم باشد این بخش فرمی طوری فرم داده می شود که از هر گونه تمایل انگشتان باقی مانده به انحراف در صفحه ی عرضی جلوگیری کند . درعوض ، هنگامی که شست برداشته می شود بهتر است که پروتز بصورت سفارشی و از روی مدل گچی پا ساخته شود . اصلاحات در بخش قطع شده فشار را ؟؟ از این نواحی و روی قوسهای طولی – داخلی وعرضی متاتارسال توزیع می کند و باعث بهبود در راحتی و گیت می شود .
تهیه ی یک پر کننده انگشت در بیمارانی که یکی از انگشتان میانی برداشته شده می تواند مفید باشد . برای این ؟؟ مدل گچی پا جهت ساخت پروتز لازم نیست ، جانشین سیلیکونی انگشتان حداکثر زیبایی را ایجاد می کند ولی این تکنیک بسیار تخصص یافته در بعضی از مراکز پروتزی ممکن است موجود نباشد و نیاز به مشورت با سازندگان متخصص باشد . مزایای روانی پا ( فوت ) با ظاهر طبیعی هنگامی که از واکنش دورباز یا صندل استفاده می شود لازم است یک کفی غلطکی با راس ؟؟ سرمتاتارسها به کفش اضافه می کنند.
قطع شعاعی
پیامدهای عملکرد ی قطع یک یا بیش از یک شعاع را به وضعیت و میزان بافت برداشته شده بستگی دارد . در هر مورد یک کاهش در نواحی تحمل کننده ی لود در جلوی پا وجود دارد که باعث اعمال فشار بیشتر روی سطح پلانتار نواحی باقی مانده طراحی می شود که در بیماران فاقد حس یا بیماران دیابتی می تواند ایجاد اشکال کند زمانی که قطع در شعاع اول یا پنجم است بصورت تک یا همراه با شعاع مجاور از دست دادن ثبات داخلی – خارجی پا تعادل خود را تحت تاثیر قرار می دهد و علاوه سوپینشین – پرونیشین پا تقریبا از بین می رود .
ثبات پروتزهای باقی مانده ی پا به مناسب بودن منیت بستگی دارد که با یک کفی داخلی که بصورت سفارشی از روی قالب گچی باقی مانده پا ساخته می شود حاصل می شود .که شامل یک مواد نرم و حساس تا فشار که در تماس با پوست بوده و با یک لایه ی پایه ای سخت تر و با دوام تر تقویت می شود که باعث بهبود عملکرد و طول عمر آن می شود برقرار ساخته شده جهت بازگرداندن ظاهر طبیعی پا می باشد که باعث حفظ ثبات داخلی – خارجی و بصورت غیر مستقیم باعث تسهیل عملکرد مفصل ساب تالار می شود . پروتزهای سیلیکونی ترکیب این مزایا با بهترین ظاهرا را ارائه می دهد ( شکل 6)
در صورت نیاز ، ثبات داخلی – خارجی را با گوه دار کردن خود پروتز یا اضافه کردن گوه یا فلیر به کف کفش می توان افزایش داد استفاده از پروتز از تغییر شکل کفش و نیاز ، استفاده از کفش با سایز متفاوت یا کفش سفارشی اخت جلوگیری می کند .
قطع از میان متاتارسها :
نقص عملکردی هنگامی که فرایند قطع مستلزم برداشتن سرمتاتارسها است بطور قابل توجهی بیشتر از قطع انگشتان می باشد دراین قطع ها ؟؟؟ظرفیت نرمال تحمل وزن قدم پا ظرف می شود بعلاوه ثبات داخل – خارجی قدام پا ضعیف شده که باعث پرونیشن خلف پا می شود و در نهایت سوپیشین قدام 1 و پرونیشن خلف پا به میزان قابل توجهی حذف میشود .
برداشتن سرمتاتارسها به این معنی است که آنها دیگر جهت انتقال مستقیم مقاومتی روی سطح بالا فشار باقی مانده پا کاربری نیستند بنابراین ثبات چرخشی درسطح داخلی پروتز / پای بیمار نیاز به یک توجه خاص دارد و باید در جهت استفاده از سطوح باقی مانده قوسی طولی پا هم به عنوان تحمل کننده لود ( ) و هم هت بازگردانن ثبات داخلی – خارجی تلاش شود . برای اینکه این مکانیسم موثر باشد لازم است که سوکنت برتری نیروی با جهت خلفی () روی سطح خلفی اندام باقی مانده ایجاد کند که این نیرو گستاوری ایجاد می کند که از تمایل سوکت جهت چرخش در جهت فکشن نسبت به باقی مانده پا جلوگیری می کند زمانی که وزن به قسمت جلویی پای پروتزی اعمال می شود .
بعضی از طرح های پروتزی برای این سطح قطع عضو مشابه کمی داخلی قالب گیری شده است که برای قطع انگشتان استفاده می شد که مشابه پر کننده های قسمت جلویی پا که توط کنش بیمار در وضعیت مناسب حفظ می‌شود عمل می کنند. نتایج بهتر با ساخت سفارشی از روی قالب گچی که به دقت فرم داده شده بدست می آید وجود دارد که نیروی عکس العمل زمین را از پشت انتهای استخوانهای بریده شده انتقال می دهد – در صورتی که قلب اصلاحی باشد قوسهای پا را باید دوباره ایجاد کرد که بهتر است طی قالبگیری انجام شود اگر قوسها قابل اصلاح نباشند باید جهت جلوگیری از تغییر شکل کفش برای آنها فضا سازی کرده و آنها را ساپورت کند .
هر نوع انتخابی ، پروتز با سوکت mold شده یا سوکت لمینه می باشد که شامل یک آسترنوم یا در صورت نیاز به یک ؟ قدامی می باشد به عنوان جایگزین برای قسمت جلویی از دست رفته پا یم باشد پروتز پا نوع UCBL سطح پشتی پا را می پوشاند . سوکت پلاستیکی را جهت تسهیل پوشیدن می توان مفصل دار کرد ( شکل 8(
با دادن گوه داخلی به پروتز جهت ساپورت قسمت جلویی پا یا به کار بردن یک نیوری مقاوم در برابر پرونیشن بخش جلویی پا به ناحیه ی سوستانتا کولوم تابی در سوکت پروندی از تماس سوکت در جهت Pron جلوگیری می شود . اضافه کردن یک کفی غلطکی به کفش با راس در پروگزیمال محل قطع شده آزاد سازی بیشتری را به انتهای بریده شده استخوان میتوان ایجاد کرد وهم چنین در کاهش گستاوری که تمایل به چرخاندن پروتز نسبت به باقی مانده ی پا در انتهای فاز ایستایی دارد تاثیر دارد .
قطع تارسومتاتارسال وقطع از میان تارسها
زمانی که جراحی مستلزم برداشتن کامل همه ی متاتارسها ( قطع لیسفرانس ) یا قطع از میان مفاصل مید تارسال ( قطع ؟؟؟) لست نقص عملکردی و تقاضا برای درمان پروتزی موفق حداکثر است . همه ی محدودیت های عملکردی که برای قطع از میان متاتارها بیان شد در این سطوح قطع نیز وجود دارد ، شکل باقی مانده ی پا و نواحی خیلی کاهش یافته ی سطح پا عملکرد
همانطور که قبلا ذکر شد ، با استفاده از روشهای مناسب جراحی حتی این قطع های خیلی پروگزیمال پا ، باعث برگرداندن یک درجه ی مفیدی از عملکرد مفصل مچ و حتی ساب تالار می شود برعکس زمانی که این انجام نشد ،باشد بطور اجتناب ناپذیری فعالیت عضلات کاف بدون وجود هیچ مقاومتی با گذشت زمان ، باعث ؟؟؟؟پلانتاز ملکشن و سوینیشن باقی مانده می شود .
طرح های پروتزی که برای این سطوح قطع عضو تهیه شده در طرحهای pemalleolar و kigh- profileمی باشند . طرح های pemalleolar که خط تریم در بالا زیر قوزک را در بر می گیرد . تعیین اینکه کدام گروه وکدام نوع درداخل آن گروه مورد استفاده قرار گیرد به عواملی بستگی داد که بعدا بحث خواهد شد . در آغاز دانستن کامل اساس بیومکانیکی چگونگی عمکلرد هر گروه مهم است .
در طرح های زیر قوزک بهتر است که جهت استفاده ازسطح پلانتار باقی مانده خلف پا ( ) بریا ایجاد ؟؟؟ که به طور طبیعی توسط قسمت جلوی پا که وجود ندارد بین بلند شدن پاشنه تا بلند شدن انگشتان تلاش شود . مثل قطع از میان متاتارسها ، دستیابی به این اهداف برای ایجاد یک نیرو و با جهت خلفی روی سطح خلفی باقی مانده پا سوکت پرقندی مورد نیاز است . متاسفانه بخاطر نوایی کاربردی خیلی محدود آن و بازوی اهرمی کوتاه آن این نیرو قادر نیست که بطور موفقیت آمیزی از گشتاور دوری ملکسن که توسط نیروی عکس العمل زمین قسمت جلویی پا ایجاد می شود جلوگیری کند ؟؟ بیمار تلاش می کند که بصورت نرمال راه بروند درنتیجه سوکت نسبت به باقی مانده پا تمایل به چرخش دارد .
یک راه حل بیومکانیکی این مشکل ، که حدود سال 1995 شرح داده شده شکل دادن سوکت است بطوری که کاکانئوش را بصورت داخلی – خارجی بصورت محکم بگیرد .زمانی که سوکت می خواهد به دورسی فلکشن برود این عمل توسط نیروهایی با جهت به علت پایین که روی هر دو سطح کاکانئوس ایجاد می شود ( ) مقابله می شود ( شکل 10 طرح های پروتزی زیرقوزک قطع در سطح تارسو – متاتارسال و از میان تارسها ، نیروهای ایجاد شده ، بین باقی مانده پا و سوکت در push – off
: نیرو درسطح پلانتار باقی مانده که : نیرو در کاکانئوس R: نیروی عکس العمل زمین دما : وزن بدن )
طرح های hige – profile پرتوی برای این سطوح قطع عضو این مشکل را با یک روش کاملا متفاوت بخشی حل می کند دراین طرح ها ، گشتاور حدسی ملکشن قسمت جلویی پا بوسیله ی کوپل نیرویی که توسط نیروهای ایجاد شده در سطح داخلی سوکت که در قدام سوکت و در خلف در حدود پاشنه اعمال می شوند مقاله می شوند. این نیروی آخری با نیروی سطح پلانتار ترکیب شده و یک نیروی مایل () ایجاد می کند هر چه خط تریم بالا تر باشد بخاطر پهن تر کردن فاصله بین بزرگی فشار اعمال روی باقی مانده پا در محل های اعمالی آنها کمتر خواهد بود . ( شکل 11. قطع از میان تارسها و تارسومتاتارسال ) نیروها که بین سوکت وباقی منده پا در push – off ایجاد می شوند .
= نیرو در سطح پلانتار باقی مانده پا = نیروی قدامی در لبه ی سوکت = نیروی خلفی در سطح پاشنه = نیروی مسایل که از ترکیب R= نیروی عکس العمل زمین ؟؟= وزن بدن
بدون در نظر گرفتن اینکه کدام گروه از وسیله فراهم است . اگر فرد استفاده کننده تلاش کند که یک Push – off طبیعی را شبیه سازی کند که نیاز به یک نیروی عکس العمل زمین قابل توجه در قدام پا دارد و وسیله باید به حد کافی سخت باشد تا در مقابل گشتاور دورسی فلکشن ایجاد شده بدون ایجاد تغییر شکل مقاومت کند .
دراغلب جهات،شباهتهایی میان قطع های تارومتاتارسال و قطع از میان استخوانهای تارس به این معنی است که آنها می توانند با هم مورد توجه قرار گیرند. در هر دو مورد اگر کنترل مفاصل ساب تالار یا تالوکرورال آسیب دیده باشد باعث ؟؟؟ می شود و هر زمان که امکان داشت با این کردن دوباره ی این مفاصل طی روند قالب گیری و اصلاحات بیشتر قالب پوزتین به آنها پرداخت ، در صورت متحرک بودن ، پد پاشنه جهت جلوگیری از انحراف باید در وضعیت صحیح ثابت شود .
یک تعدادی از طرح های پروتزی این سطوح قطع عضو موجود هستند و تجویز به چندین فاکتور بستگی دارد که شامل ( انتظارات بیمار از عملکرد و ظاهر پروتز ، وجود بی ثباتی مفصلی ، توانایی تحمل وزن کامل بدن ، حساسیت محل قطع شده )
طرح های زیر قوزکی
بعضی از طر حهای مدرن ومحبوب پروتزی برای این سطوح قطع عضو اطراف مفصل مچ پا خاتمه می یابد . این طرح ها عملکرد منطقی ، راحتی مناسب و ظاهر قابل قبولی را باهم دارند . آنها امکان استفاده از مفاصل ساب تالار و تالوکورال را ، آمپوته می دهد البته این برای آمپوته های مناسب است که نیازی به الاین کردن دوباره ی مفصل ، محدودیت حرکتی ، افزایش فانکش ندارند(شکل 12- پروتز الاستو مر نوع slipper (step) ) در صورت نیاز الاین کردن دوباره ی مفصل ساب تالار در حد خفیف با ؟؟؟ دار کردن مناسب پروتز یا اضافه کردن گوه یا فلیر به کف کفش ایجاد می شود.
در همه ی پروتزهای طرح زیر قوزکی مقاومت در برابر گشتاور دورسی فلکشن در انتهای فاز ایستایی با منیت سوکت های نمای قدامی خلفی باقی مانده پا و گریپ محکم های روی هر دو طرف کاکانئوس حاصل می شود .
فاکتور مهم در دستیابی ، به موفقیت ، اصلاح ماهواره ای قالب گچی پا می باشد ، استفاده از یک پد زم یا آسترسیلیکونی یا پلی اوتان با خصوصیات خوب درمان فشار و برش می تواند مفید باشد بطور طبیعی ، برای موفقیت طی slipper فرد دارای قطع عضو باید قادر به تحمل کامل وزن روی سطح پلانتار پا باشد .
نقایص مهم طرح های زیر قوزکی مربوطبه مشکلات تعلق ، عدم راحتی در سطح قدامی باقی مانده پا در انتهای فاز ایستایی و ناتوانی در ایجاد push – off کافی می باشد که همگی باعث محدودیت سطح فعالیت استفاده کننده می شود . بعضی از این نواقص با ایجاد پروتز به شکل بوت رفع می شود که بخش اعظم باقی مانده پا را در بر میگیرد در حالی که بطور قابل توجهی فشار های حاصله از تماس را کاهش می دهد . یک تعدادی از طرح ها با درجات متفاوتی از انعطاف پذیری مورد استفاده قرار می گیرند که ، سطح قابل توجهی از عمکلد ر و زیبایی را نیز ایجاد می کنند . بیشتر این پروتزها جهت تسهیل پوشیدن بازیپ یا کلرومنیت می شوند. ثبات پروتز روی باقی مانده پا با تعلیق بهبود می یابد .( شکل 13 و 14)
(شکل 13 پروتز impler) ( شکل 14 . پروتز سیلیکونی بلند)
پروتزهای سیلیکونی در ابتدا به خاطر ظاهر خیلی طبیعی شان تهیه می شوند ( شکل 15 پروتز سیلیکونی با M.Alaric paris) که به طور موفقیت آمیزی بریا آمپوته های با بافتهای زخم چسبند. یا شکننده تاثیر شده اند. بعلاوه اسکان برگرداندن تعادل و یک گیت خیلی نرمال را می دهند زمانی که به منظور دستیابی به درجه ای از سختی مورد نیاز وهماهنگی با نیازهای عملکردی آمپوته سازگار می شوند. بعنوان یک قانون کلی برای افراد دارای قطع عضو خیلی فعال پروتز با سختی بیشتری تجویز می شود.از روش قدیمی موم برای ایجاد قالب نگاتیو شکل مورد نیاز پا و از سیلیکون خالص تقویت شده جهت شکل دادن همزمان پا و سوکت استفاده می شود . جهت هماهنگی نزدیک با رنگ طبیعی فرد رنگدانه هایی به سیلیکون اضافه می شوند و انطباقات دقیق تر رنگ در زمان منیت کردن ایجاد می شود . این سوکت ها می توانند به حد کافی انعطاف پذیر باشند جهت امکان دادن به باقی مانده پا تا بعد از لغزنده شدن با لوسیون پوست داخل پروتز فشار داده شود .
سطح پیش بینی شده فعالیت برای مرد استفاده کننده شاید مهم ترین فاکتور باشد که هنگام تصمیم گیری در مورد یک تجویز مناسب برای فرد با قطع از میان استخوانهای تارس یا تارسومتاتارسال باید مورد توجه قرار گیرد هیچ شاهدی وجود ندارد که طرح های زیر قوزکی به فرد خیلی فعال دارای قطع عضو امکان ایجاد نیروی عکس العمل زمین در قدام پا را می دهد که برای push – off استفاده می کند برای ایجاد و انتقال موفقیت آمیز این نیروها به باقی مانده پا را نشان می دهد .
طرح های high – profile
نبود push off در انتهای فاز ایستایی به طور جدی کیفیت گیت را به خطر می اندازد این وضعیت شبیه وضعیت فرد فاقد عضو با قدرت ناکافی پلانتار فلکسورها است که با یک ارتز پنجه – مچ پای سخت ( AFO سخت ) درمان می شوند . پروتزهایی که با یک ارتز پنجه مچ پای سخت همراه هستند با یک ؟؟؟؟ پایی مناسب و پر کننده بخش قدامی پا با فقل کردن مچ پا در یک زاویه ی مناسب از دورسی فلکشن جلوگیری می کنند .( شکل 16 پروتز براساس یک ارتز پنجه – مچ پای تغییر یافته ) بنابراین پروتز با یک شکل قدامی و برش خلفی نسبت به طرح های ارتز پنجه – مچ پا باشل خلفی مناسب تر است . ( شکل 7. پروتز high-profile با شل قدامی و صحنه پای از فیبر کربن )بطور طبیعی این ظرح شل قدامی ، جهت حمایت از بخش قطع عضو و تیغ تی بیابه یک قالب گچی نیاز دارد . بعضی از طرح های جدید از یک صحنه ی پایی با طول کامل و جنس از کامپوزیت کربن و ویژگی ذخیره کننده ی انرژی استفاده می کنند درحالی که از مواد فومی جهت ایجاد شکل پا استفاده شده است . زاویه ای که مچ پا در آن الاین می شود خیلی مهم است . جهت ایجاد یک حالت گهواره ای در انتهای فاز ایستایی 10-5 درجه چرخش قدامی تی بیا لازم است که این زاویه چرخش قدامی تی بیا نسبت به زمین است که از زاویه ی واقعی مفصل تالوکرورال مهم تر است . چون به ارتفاع پاشنه ی کفش نیز باید توجه کرد ( شکل A 18 ) در صورتی که گوه از مواد با قابلیت فشردگی ساخته شده باشد پلانتار فلکشن مشابه را پنجه ساچ پای پروتزی شبیه سازی می شود با این وجود زمانی که اصلاحاتی بای انطباق ، با دخورمیتی equines لازم است طول پروتز افزایش خواهد یافت و بالا بردن سمتن مقابل لازم است .
چرخش بیش از حد پنجه به داخل در این نوع پروتز باعث گشتاور واروس دو زانو می شود و اطمینان از انطباق الانیست چرخشی قدام پا با سمت مقابل لازم است توصیح شده که لبه ی خارجی صغه ی پایی سخت تر باشد چون به مقاومت در برابر گشتاورهای واروس زانو کمک خواهد کرد .
استفاده از پروتز high- profile سخت ، همه ی حرکات حول مفاصل باقی مانده ی مچ پا و پنجه را فدا می کند با وجود این ، چون این حرکات اغلب کاهش یافته یا اصل وجود ندارند نقص جدی ایجاد نمی کند . و د رافراد این نقص جهت بهبود راحتی وگیت مفید است . اصلاحات بصورت ساچ پاشنه کفش پروتز high- profile باعث بهبود کاهش ضربه در ابتدای فاز ایستایی و شبیه سازی پلانتار فلکشن می باشد . استفاده از یک کفش ورزشی نیاز به آن را رفع می کند . ترکیب پروتز با مفصل مچ نیاز به یک رویکرد خیلی ؟؟؟؟ دارد که اجازه ی پلانتار فلکشن را می دهد در حالی که دورسی فلکشن قفل شده بنابراین امکان حرکت طبیعی مفاصل مچ پا را میدهد ( شکل 19 پروتز باپایه ی یک طرح high- profile ، که اسکان پلانتار فلکشن را میدهد در حالی که دورسی فلکشن تحت یک زلوعی مناسب قفل شده ) در بیشتر موارد ، ترکیب سطح پلانتار خیلی کوچک باقی مانده پا و دخورمیتی ثابت equino??arus عمل وزن بخش دستال را غیر عملی می سازد . در این مواقع ، پروتز با تکنیک تحمل خون بخش فوقانی مشابه آنچه در پروتز های قطع از میان تی یا دیده شد تجویز می شود بطور کلی بیمارانی که سطح بالایی از فعالیت ها را انجام می دهند از مزایای پروتز با خط تریم بالاتر نفع خواهد برد.
خلاصه
سوکت راحت ، تعادل پا و الگوی مطلوب گیت اهداف کلینیکی هستند برای همه ی افرادی که از پروتزهای پا استفاده می کنند انتخاب طرح خاصی که باید استفاده شود به تعدادی از عوامل بستگی دارد و نیاز به ارزیابی دقیق فرد استفاده کننده و درک کامل آرزوهای فرد دارد مواد وتکنیک های جدید ساخت اجازه ی توسعه ی هم زیبایی و هم عملکردی طرح های بهبود یافته را می دهد که قطع بخشی ازپا را یک جایگزین عملی برای سطوح بالاتر قطع عضو می سازد تا جایی که پاتو ؟؟ اجازه می دهد .
فصل 37 درهمان پروتزی قطع از مچ پا و انواع گوناگون آن مقدمه :
حدود یک قرن گذشته ، اندامهای مصنوعی حاکی از این است که قطع از میان مفصل مچ پا یا بدون قوزکها ، قلپ های فرم داده شده از بافتهای پاشنه ، استپ های را ایجاد می کند که می توانند با اندامهای مصنوعی به بهترین روش هماهنگ شوند . هنگامی که تکنیک های جراحی و اجزای پیشرفته از لحاظ تکنولوژی برای تکامل ادامه یافتند ، توانای بالقوه عملکردی فرد دارای قطع عضو اندام تحتانی افزایش یافته و قطع سایم مچ بسیار رایج شده است ، قطع مچ پا بصورت بحث انگیزی عملکردی ترین سطح قطع عضو است چون طول اندام باقی مانده یک بازوی اهرمی بزرگ جهت توزیع نیروها و کنترل وسیله ی پروتزی ایجاد می کند ، بعلاوه ، سطوح خیلی دستیال قطع عضو ، جایگزینی کامل پا طول اندامها را مساوی می کند و باعث تسهیل گیت نزدیک ، سطح فعالیت و مصرف انرژی در افراد سالم می شود . مزایا و معایب قطع از میان مفصل مچ پا با در نظر گرفتن استفاده از پروتز در جدول 1 خلاصه شده است .
مزایا : پتانسیل عمل کامل وزن روی انتهای دستیال اندام باقی مانده ، الگوی طبیعی گیت ، پروتز خودتعلیق ، امکان راه رفتن بدون پروتز برای یک مسیر کوتاه ، حداقل اختلال در رشد بچه – امکان فیت کردن سریع .
معایب : شکل مجازی انتهای اندام زیبایی پروتز را مشکل می سازد بهبود آن گاهی اوقات مشکل است ، فضای محدود دسیتال مانع از انتخاب مخچه می شود و بطور قابل توجهی روند الا ؟؟ را پیچیده می کند ، بعضی از طرح یکپارچگی ساختاری ضعیفی دارند .
تجویز جهت منیت کردن پروتز : یکپارچگی ضعیف ؟؟پاشنه – زحم بازو و محل بهبود نیافته ی جراحی – پر پاشنه ی بی ثبات یا داخل آمده درد مستقل از حرکت یا پروتز .
این فصل درباره ی اهمیت قطع مچ پا بحث می کند و یک اساس تاریخی برای طراحی و ساخت پروتز برای بیماران ارائه می دهد ، روشهای ارزیابی ، مرحله بندی مراقبت ، موارد دقت در طراحی ، انواع طرح ها و اجزاء برای یک پروتز مناسب قطع مچ بازبینی می شود ، یک بحث در مورد بیومکانیک گیت ولاینضت و ارتباط آن ، با قدرت و عملکرد پروتز بیان می شود فهم درست مکانیک ، بیومکانیک وعملکرد پروتز در اقدامی که این پروتزها را می پوشند جهت بهبود کارایی پروتزهای قطع مچ ضروری است . بالاخره 2 مطالعه روی دو فرد متفاوت شرح داده می شود .
ارزیابی ومرحله بندی مراقبت
مشابه با هر نوع قطع عضوی، ارزیابی بیمار با یک قطع از مچ ضروری است . اندام باقی مانده نباید زخم باز باشد ، درارزیابی نواحی با پوست نازک بخصوص اطراف خط زخم در دستیال و قدام باید دقت شود . قدرت و دامنه حرکتی مفاصل باقی مانده ی اندام درگیر و اندام مقابل باید ارزیابی شود . سطح فعالیت قبل از انجام قطع عضو و اهداف تحرک بیمار باید مورد توجه قرار گیرد . این عوامل نیز بیشتر قابل توجهی روی نوع پروتز تجویزی خواهند داشت . ارزیابی باید شامل ارزیابی توانایی تحمل وزن روی انتهای دستیال اندام باقی مانده بصورت راحت و نیز وجود یا عدم وجود قوزک داخلی و تحتانی باشد فعالیت پر پاشنه ی دستیال – داخل ، خارج یا مرکز – نیز باید مورد توجه قرار گیرد ثبات پر از طریق اینکه آیا فرد بدون پروتز قادر به حرکت باشد تعیین می شود .
پرهای خیلی متحرک طی حرکت بدون پروتز به طرفین حرکت می کنند ومنیت بعدی پروتز به شدت مشکل می سازند . ( شکل 1 جابجایی داخلی شدید پر پاشنه در پی حرکت بدون پروتز ) بی ثباتی مفصل زانو نیز باید مورد توجه قرار گیرد و از طریق الا ؟؟؟ و یا بوسیله امتداد پروتز بالای مفصل زانو با یک ساپورت فوقانی ؟؟؟ یا یک بند فوقانی ران به آن پرداخته شود .
یکی از مزایای قطع مچ پا این است که بیمار می تواند بلافاصله بعد از قطع عضو با یک قالب با تحمل وزن نسبی که توسط جراح یا پروتزسیت داده می شود منیت شود . یک قالب استاندارد با پد گذاری خوب و یک اهرم راه رفتن (walking post) روی انتهای دستیال ، امکان تحمل وزن محدود زود هنگام وحرکت کنترل شده ، با یک وسیله کمکی را می دهد . بیمار به محض منیت لولین پروتز تحمل کامل وزن را شروع می کند و معمولا حرکت را بدون یک وسیله کمکی در طی اولین هفته ها شروع می کند .فیزیوتراپی جهت آموزش گیت معمولا لازم نیست مگر آنومامی های آشکار گیت یا دیگر مشکلات بالینی وجود داشته باشد .
موارد طراحی
جهت انتقال راحت نیروها برای حرکت و راحتی پوشیدن و در آوردن ، پروتز باید دارای ویژگی های زیر باشد : 1) پروتز سایوزت راحت اندام روی انتهای دستیال ، بخش پروگزیمال لبه سوکت یا هر دو را فراهم کند .2) ساپورت محکم درمقابل سطح قدامی – پروگزیمال پا جهت جذب فشار قابل توجه در زمان push – off ، باید ایجاد شود . منیت دقیق در مقابل سطح شبیه گوه های داخلی و خارجی تی بیا را به کار بردن نیروی تاندون تیلا این نیازها را برطرف می کند . 3) ساپورت مشابهی باید درمقابل سطح داخل پا جهت جذب فشار در زمان تماس پاشنه ایجاد شود . 4) داخل سوکت باید جهت انتقال مرکز فشار قابل انتهای دستیال باقی مانده اندام طی گیت پیش بینی های لازم انجام شود . جلوگیری ازحرکت نسبی میان ؟؟؟ و سوکت درجهت قدامی – خلفی برای راحتی و حفاظت از پوست لازم است . جزء عرضی ( هوریزنتال ) نیرو در مقابل ناحیه ی خلفی دستیال اندام باقی مانده طی push – off باید تعدیل شود. و نیز فشار قدامی – دستیال طی تماس پاشنه با زمین .
5) ثبات کافی در برابر گشتاور اطراف محور بلند پا باید ایجاد شود . ثبات 3 نقطه در مقابل لبه ی داخلی / خارجی در لبه ی قدامی پروگزیمال تی بیا و صاف کردن لبه خلفی / پروگزیمال جهت مقاومت در برابر گشتاور لازم است . اگر ثبات فراهم شده کافی نباشد ، گشتاور اعمال شده روی انتهای دستیال اندام باعث ساییدگی پوست می شود . 6) بالاخره ، پروتز باید آزاد سازی کافی ، جهت تسهیل پوشیدن وتعلیق ؛ برای انتهای پیازی ایجاد کند . طراحی پروتز قطع مچ پا خاص است . قطع مچ پا یک اندام باقی مانده تحمل کننده ی وزن ایجاد می کند ؛ در نتیجه ، پروتز نسبت به پروتز های قطع زیر زانو با کمترین فشار پروگزیمال طراحی می شود . انتهای دستیال بزرگتر از محیط مچ است ، که هم یک عیب است و هم یک مزیت برای فرد استفاده کننده محسوب می شود . مزیت بخاطر اینکه انتهای پیازی اندام جهت تعلیق پروتزاستفاده می شود . اعمال فشار ، با دقت به پروگزیمال قوزکها بطور راحت و موثری طی فازنوسان گیت پروتز را درتماس نزدیک با اندام باقی مانده نگه می دارد . عیب به خاطر سگمان بزرگ دستیال است که از لحاظ زیبایی بخاطر محل و سایزش چندان خوشایند نیست بعضی از نویسندگان ، جهت کاهش حجم اندام باقی مانده برداشتن نمای داخلی – خارجی قوزک را توصیه می کنند ؛ و باید دقت شود که در تعلیق پروتز تاثیری نداشته باشد . برخلاف شکل پیازی اندام باقی مانده ، جهت توزیع فشار حرکت روی همه ی اندام باقی مانده ، تماس در طول اندام باید فراهم شود . (شکل 3- A نمای قدامی قطع سایم مچ پا . B یک گراف خارجی از یک اندام باقی مانده ی قطع سایم داخل و سایه پروتزی . قوزک دستیال برداشته شده و پروتز خود تعلیق با یک رویه ی داخلی نرم منیت شده .)
انواع طراحی
رادکلیف مشاهده کرد که بیشترین استرس در سوکت پروتزی در جایی است که سطح مقطع عرضی حداقل است ، طی حرکت نرمال سوکت تحت 3 استرس قرارخواهد گرفت – استرس فشاری از لود ضربه ای مستقیم و استرسهای خم کننده ، بخاطر تمایل ساختار برای bow بصورت خلفی و استرسهای خم کننده بخاطر تمایل ساختار برای bow بصورت خارجی در تماس پاشنه با زمین لودهای فشاری متوسط روی بخش خلفی پرقند و لودهای کششی روی بخش قدامی پروتز ایجاد میشوند . در طی انتهای فاز ایستایی لودهای فشاری روی سطح قدامی سوکت و لود کششی روی نمای خلفی سوکت ایجاد می شوند.
زمانی که ساختار سوکت دارای شکاف است یعنی با یک دریچه یا حفره ای که اجازه ی پوشیدن را می دهد ، سختی و انعطاف پذیری ساختار به میزان قابل توجهی فدا شده است : چندین نوع سوکت جهت پرداختن به این مسئله طراحی شده است .
پروتز “stoueipipe” به روشهای مختلفی ساخته می شود یک روش که شامل یک آستر قابل برداشتن ( معمولا از فوم با سلولهای بسته و دانستیه بالام که شکل پا را در داخل حفظ می کند و شکل خارجی آن استوانه ای است می باشد سوکت سخت خارجی تر استوانه ای شکل است ( با مقطع بیضی یا تقریبا دایره ای ) و بنابراین خیلی کم است ومحیط کلی بوسیله ی محیط انتهای پیازی و آستر تعیین می شود .
آستر داخلی برای اینکه استامپ پیازی از فضای باریک مچ پا عبور کند در یک یا دو سطح دارای برش است . bladder های سیلیکونی ، سوکت های دو جداره و آستر الاستیک با روش “last wax” ساخته می شوند همگی را حتی پوشیدن ودر آوردن وتعلیق را فراهم می کنند اما تنظیم آنها مشکل است . اینها قوی ترین و با دوام ترین قطع مچ پا ، اولین بار در سال 1945 وتوسط موسسه ی “veterans” درکانادا ارائه شد ، یک سوکت توکه با یک دریچه ی خلفی می باشد که تا لبه ی پروگزیمال سوکت امتداد دارد که امکان راحتی اتصال عضو داخل وسیله را می دهد . در هم که با یک استرپ یا قلاب محکم می شود چنین طرح هایی با دیواره ی خلفی از لحاظ ساختار ضعیف هستند ، با تمرکز بالای استرس در محلی که دیواره ای کوتاه قدامی با قاعده ی کروی برخورد می کند . با یک اندام با انتهای تحمل کننده وزن در مقایسه با یک اندام با انتهای فاقد تحمل وزن، با یک پروتز با دریچه ی خلفی میزان نیروهای کششی روی دیواره ی قدامی افزایش می یابد . بنابراین تقویت وسیله با مواد مقاوم در برابر استرسهای کششی در تقاطع های مهم ، ضروری است .
در سال 1975 ، مرکز پروتز veterans در نیویورک ، یک پروتز سایم دریچه ی داخلی را ارائه داد.برش در سمت داخل نیاز به یک دریچه کوچکتر دارد و تا زیر خط تریم فوقانی سوکت امتداد دارد .برش بخاطر برجستگی قوزک داخلی و انتهای طبیعی اندام باقی مانده معمولا در داخل است . جهت جا دادن انتهای پیازی اندام ، برش باید به حد کافی بزرگ باشد اما نباید به حدی بزرگ باشد که یکپارچگی ساختاری را بخطر اندازد و در یک پروتز با دریچه داخلی لبه های قدامی دریچه داخل طی فازنهایی ایستایی تحت استرسهای فشاری قابل توجهی قرار می گیرند . چون در ابتدای فاز ایستایی لبه های خلفی پروتز تنها تحت تاثیر فشار متوسطی قرار دارند و همواهر درگیر نقص ساختاری نیستند . در این فصل مورد بحث قرار نمی گیرند. برای افزایش مقاومت در برابر استرسهای فشاری ضخامت دیواره ی سوکت باید افزایش یابد که باعث افزایش کلی ناحیه ی سطح مقطع سوکت می شود . برخلاف مکانیک پروتز با دریچه خلفی ، هنگامی که تحمل وزن انتهایی داخل سوکت با دریچه داخلی انجام می شود، بزرگی نیروهای اطراف دریچه بمیزان قابل توجهی کاهش می یابد .
اجزا
به کار بردن فیت پروتزی برای سوکت قطع مچ پا بخاطر فاصله ی حداقل میان انتهای دستیال اندام و کف زمین پیچیده شده است . در گذشته ، پنجه ساچ تنه انتخاب برای ایجاد loading response یکنواخت بود بخاطر پر پاشنه که تاثیر اولیه در برقراری فاز ایستایی گیت را جذب می کند .اخیرا ، چندین جایگزین ، باعث بهبود بیشتر تحرک شده اند . پنجه انعطاف پذیر یا پاشنه ی ساچ باعث بهبود بیشتر جذب ضربه های زمین ناهموار می شود و در انواع قطع مچ موجود است . پنجه با پاسخ داینامیک هم چنین در ترکیب های قطع مچ موجود است اما بخاطر کیل فنری ، پنجه ی داینامیک برای انحراف نیاز به اعمال نیروی بیشتری دارد ، سوکت برای توزیع نیروهای افزوده که در انتهای فاز ایستایی غیرواقعی اعمال می شوند باید طراحی شود .
بیومکانیک گیت و الاینمنت
هدف نهایی برای افراد با قطع از مچ پا باید برگرداندن بالاترین سطح عملکردی ممکن باشد . فهم کامل بیومکانیک ومکانیک گیت لازم است . دستیابی به الاینمنت مناسب جهت دستیابی به الگوی مناسب گیت لازم است. عامل مشکل ساز ، فضای محدود میان سوکت و فوت است که اجازه ی استفاده از یک واحد قابل تنظیم الاینمنت را نمی دهد .این به فرد تمرین کننده فشار وارد می کند تا پوزیشن فوت را تغییر دهد تا زمانی که به یک ارتباط مناسب بین سوکت و فوت برسد .
تماس اولیه تا loading response
نبود ذاتی فضا ( از انتها ی اندام باقی مانده تا زمین ) در قطع از سطح مچ پا مانع استفاده از پنجه های معین می شود بخصوص در افراد ، مچ های مفصل شده در تماس اولیه ، جهت جذب مقداری از تاثیرات حرکت ، پاشنه پنجه پروتزی باید به حد کافی نرم باشد درحالی که برای ایجاد نیروهای پیشاورنده اندام به سمت جلو ، باید به حل کافی سخت باشد . مفصل زانو با خم شدن به سمت جلوکمی بیش از آنچه در گیت نرمال اتفاق می افتد جهت جبران مقداری از نقص جذب ضربه ی طبیعی ( در پاشنه ) کمک می کند . این افزایش در خم شدن زانو امکان الگوی طبیعی تر گیت را می دهد .
زمانی که بیمار از تماس اولیه ی پاشنه با زمین تا loading resonse سیکل گیت حرکت می کند ، مرکز جرم بین پاشنه و انگشت پای پروتزی قرار می گیرد و نیروی عکس العمل زمین در خلف مرکز جرم خواهد بود. این یک گشتاور حول سوکت ودر جهت قدامی ایجاد خواهد کرد در تلاش جهت کنترل این گشتاور به سمت جلو در سوکت ، مفصل زانو راست می شود و باری کند کردن پیشروی سوکت اندام باقی مانده را در مقابل دیواره های پروتز پرس می کند به همین خاطر ، نیروها ی اندام باقی مانده به میزان قابل توجهی در نواحی خلفی پروگزیمال و قدامی دستیال سوکت بیشتر هستند .
( شکل 5 . مرحله ی تماس اولیه f. نیروی عکس العمل زمین b. فاصله بین مرکز جرم ونیروی عکس العمل زمین D. محل تقریبی نیروی دسیتال اندام باقی انده دراین فازگیت P. محل تقریبی نیروی پروگزیمال اندام باقی مانده دراین فاز گیت V. بردار نیروی حاصله که با فاصله ی نیروی عکس العمل زمین را مرکز جرم ، سرعت راه رفتن ، دانسیته پاشنه پا ع دانسیته پاشنه کفش ، نیروهای مقابله کننده P,D تعیین می شود . هر چه دیواره ی پروگزیمال که خلفی پایین تر باشد ، فشار در D به طور قابل توجهی برای جبران کنترل کاهش یافته بصورت خلفی ، افزایش می یابد . )
وضعیت ساراتیال پنجه پروتزی نسبت به سوکت و durometer پاشنه ی پروتزی تاثیر زیادی روی الگوی گیت، بزرگی نیرو روی اندام باقی مانده و راحتی طولانی مدت و عملکرد وسیله دارد.
Loading response میانه فاز ایستایی
بعد از یک دوره خم شدن مفصل زانو درمرحله ی تماس اولیه از زمین زانو بصورت فعال شروع به راست شدن می کند ( طی مرحله loading response) در این فاز گیت ، بعلت نبود پلانتار فلکشن واقعی در پای پروتزی ، جهت ثبات سیستم ؛ زانو به صورت کامل راست می شود و این مخالف با آنچه که در گیت طبیعی اتفاق می افتد است که زانو خم شدنرا ادامه می دهد تا به عنوان یک جذب کننده ی نیرو عمل کند . نیروهای عرضی اطراف بخش پروگزیمال وخلفی پروتز در فاز تماس اولیه ، طی loading responser کم شده و بیشتر عمودی می شود . اگر اندام قادر به تحمل وزن روی انتها است فشارها اطراف انتهای دستیال از قدام به انتهای دستیال رفته و سپس هنگامی که مرحله ی میانی فاز ایستایی کامل شد به بخش کمی خلفی و دستیال می رود . محل واقعی فشار دستیال اندام باقی مانده زمانی که پا صاف است با ارتباط زاویه ای پا سوکت و میزان ساپورت قدامی – پروگزیمال که به اندام باقی مانده داخل وسیله پروتزی داده می شود . در این فار گیت ، بدن روی پروتز به سمت جلو حرکت می کند و فشار خاصله داخل وسیله پروتزی بطور قابل توجهی تغییر می کند . در طول loading responser ، مرکز فشار زیر بغچه پروتزی بخاطر قبول لودروی بغچه پروتزی ، به سمت جلو حرکت می کند .
در نتیجه نیروی عکس العمل زمین به صورت عمودی ازخلف زانو به سمت قدام حرکت کرده و یک و یک گشتاور راست کننده در زانو ایجاد می کند . ( شکل 6 . هنگامی که بیمار تا میانه فاز ایتایی پیش می رود بردار نیروی عکس العمل زمین نسبت به ؟؟؟ به سمت جلو حرکت می کند که این یک گشتاور راست کننده ، در زانو ایجاد میکند و فشارهای سوکت را به پروگزیمال اقدام و خلف اندام دوباره جهت دهی می کند .) تاثیرات وضعیت پنجه در صفحه ی کرونال در زیر مورد بحث قرار می گیرد .
میانه ی فاز ایستایی تا انتهای فاز ایستایی
زمانی که سیکل گیت از میانه فاز ایستایی تا بلند شدن پاشنه تغییر می کند . زانو ادامه می دهد تا از طریق جبران فقدان دامنه حرکتی در مچ پا نقش فعالی در تداوم الگوی یکنواخت گیت داشته باشد . زمانی که بیمار تلاش می کند تا برگشتاور اکستانسوری بخاطر نیروی عکس العمل زمین که در قدام مفصل زانو قرار گرفته غلبه کند فشار روی اندام باقی مانده به پروگزیمال اقدام و دستیال خلف می رود. بیمار باید برای فائق آمدن بر این فشارها و حرکت راحت از خم شدن اکتیو زانو استفاده کند . حداکثر فشار در بخش قدامی – پروگزیمال وکت طی این فاز گیت اتفاق می افتد و باید با یک طراحی مناسب پروگزیمال سوکت و ساختمان افزایش یافته ی سوکت کنترل شود . حداکثر گشتاور راست کننده ی زانو در ابتدای فاز ایستایی و در؟؟قبل ایستایی به زاویه ی سوکت / بغچه توجه شود که در این مثال تقریبا 85 درجه است )
محل داخلی – خارجی بغچه ، زاویه ، چرخش ، خارجی
محل داخلی – خارجی پنجه باید طوری باشد که در میانه فاز ایستایی نمای کفی پنجه با زمین موازی باشد و کمی واروس در زانو ایجاد کند . این پوزیشن بعد فشارهای حرکت که در نواحی پروگزیمال / داخلی و دستیال / خارج سوکت متمرکز شده است را حفظ می کند و باعث الگوی طبیعی تر و راحت تر گیت می شود . هنگامی که کمانی شدن قابل توجه تی با به سمت داخل وجود دارد پنجه در خارجی ترین نمای دستیال سوکت قرار دارد که از لحاظ تکنیکی شدن است . چرخش پنجه در صغه ی عرضی باید با اندام مقابل یکی باشد . ( شکل 8 هنگامی که فرد به میانه فاز ایستایی می رسد و وزن را روی پروتز اعمال می کند نیروی عکس العمل زمین درطول پا نسبت به خط وزن داخل تر است و باعث ایجاد گشتاور واروس رد زانو می شود این شکل محل معمول پنجه را در صغه ی کرونال در یک پروتز قطع مچ را نشان می دهد به ظاهر واگوس مچ پا طی فاز نوسان و وضعیت خارجی پنجه در دستیال سوکت توجه کنید .)
نیروی عکس العمل زمین ومصرف انرژی
الگوی نیروی عکس العمل زمین در ؟؟پروتزی در مرکز قرار داده شده است. این عقیده را حمایت می کند که آمپوته قطع مچ یک باروری اهرمی طبیعی برای مرحله push- off در اواخر فاز ایستایی دارد که برای یک الگوی گیت یکنواخت با بازده موثر انرژی لازم است قطع عضو های از مفصل مچ سفت به قطع عضوهای از میان پا بازده انرژی بالاتری دارد این پدیده حیرت آور بنظر می رسد که بعلت طول بلند اندام وبازوی اهرمی کافی پنجه پروتزی با یک پروتز قطع از مچ پا باشد . بین یک شخص با یک پروتز قطع مچ و یک شخص سالم تفاوت عملکردی کمی وجود دارد . بندرت فرد با پروتز قطع از مچ پا به فیزیوتراپی و بستری شدن در بیمارستان جهت آموزش گیت نیاز دارد.
مطالعه بیماران
مطاله /ا
مردی 60 ساله که تقریبا 35 سال کشاورز بوده و دچار یک آسیب تروماتیک له شدن بخش


5 دسته‌بندی نشده  هنگامی نیروی میان مچ مانده گیت گشتاور کفش کامل قطع قدامی فشار عکس عضو سوکت سمت سطوح زانو دستیال خیلی خلفی حرکت جلویی ثبات توجهی پنجه پلانتار پروگزیمال پروتزی پروتز پای پاشنه پا بیمار بطور بخاطر باقی ایستایی انگشتان اندام انتهای العمل off
قیمت: 100 تومان

برای پیدا کردن مطالب مشابه در این سایت ، از قسمت جستجو استفاده کنید 

کلمه کلیدی را وارد کنید :

مطالب مرتبط

5

30 (2393)

HYPERLINK “http://vahidsaeedi.blogfa.com/post-3.aspx” رفتارشناسی حیوانات اهلی مقدمه: در طول چندین هزار سال انسان شکارچی و مصرف کننده گوشت می‌باشد. انسان Homoerectus در 400 هزار سال قبل شکار و استفاده از آتش را برای پختن گوشت آغاز ادامه مطلب…

5

30 (2354)

7) بحث با توجه به مصرف رو به رشد فراورده های پروتئینی دریائی در جهان و سمیت بالقوه فلزات سنگین در این ماده مصرفی، بررسی این عوامل به عنوان یک شاخص بهداشتی در دستور کار ادامه مطلب…

5

30 (2252)

کارآفرینی کارخانه ماکارونی مقدمه ماکارونی در حال حاضر به عنوان عنصری پر اهمیت در تامین غذای روزانه مردم دنیا از جایگاه ویژه ای برخوردار است . با توجه به این مهم گروهی از پیشگامان آرد ادامه مطلب…

background